平成１９年　認知症受入医療機関アンケート調査内容（診療所編）
　　　　　　　認知症患者受け入れに関するアンケートのお願い

先生方の情報を提供させてください。

　このアンケート調査はサポート医の先生方、認知症ケア学会DVD講習会を修了された
先生方にお願いしています。
　地域の認知症患者さんと、それを取り巻く御家族、ケアスタッフや行政機関に情報提供
をする為の Web Page を作成いたします。
　大変ご多忙中とは存じますが、ご協力の程よろしくお願い申し上げます。

　平成20年1月
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認知症を考える神奈川の会代表世話人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聖マリアンナ医科大学名誉教授　長谷川和夫
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　神奈川県内科医学会　会長　　　中山　脩郎　　　

　患者さん受け入れに関するアンケートにお答え下さい。
【認知症患者さんの診療について】
Ａ）認知症の患者さんを診ていただけますか？　１．はい　　２．いいえ
　　　はいとお答えいただいた先生の場合、　
　　a)専門性の高い認知症診療をされていますか？　１．はい　　２.いいえ
b）御家族やケアスタッフの御相談にも対応していただけますか？
( 診察時間内で済ませる程度）　１．はい　　２．いいえ　　　　
　　１）受付日時（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　２）紹介方法　　１．TELで紹介　　２．TEL又はFAXで紹介　　３．FAXで紹介
　　　　　　　　　　４．直接来院可　　　連絡先（TEL：　　　　　　　　　　　　　　）
（FAX：　　　　　　　　　　　　　　）
３）その他、特記事項、注意事項等がございましたらご記入ください（　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
Ｂ）施設情報について
　この欄は医師会会員同士がお互いの施設が認知症疾患に対してどのようなサービスを提供しているかを知ることにより、情報を共有化し地域の連携をさらに強化しようとするものです。該当するサービスを実施している欄に○をつけてください。
・入院：認知症患者の入院を受け入れることができる、又は認知症病棟を有している。
・入所：認知症患者の入所を受け入れることができる。
・認知症専門外来：認知症患者専門の外来（もの忘れ外来等）を行っている。
・一般外来での認知症診断：専門外来は無いが一般外来の中で認知症の診断・治療を行っている。
・往診：認知症患者に対し往診業務を行っている（行うことができる）。
・認知症相談窓口：介護相談等認知症疾患に対し相談業務を行っている（行うことができる）。
・認知機能診断：認知機能検査をすることができる。(診断方法[例：長谷川式]：　　　　　　　　)
・成年後見制度：精神鑑定書の作成をしている。（料金：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・ＣＴ：ＣＴを撮ることができる。
・ＭＲＩ：ＭＲＩを撮ることができる。
・ＳＰＥＣＴ：ＳＰＥＣＴを撮ることができる。
・認知症介護教室：認知症患者の介護に関する勉強会を実施している（実施することができる）。
・家族教室：認知症に関する勉強会を患者様のご家族に対して行っている（行うことができる）。
・デイサービス・デイケア・ショートステイを行っている。
・グループホーム・訪問入浴介護・訪問看護を行っている。
・訪問介護・訪問リハビリテーションを行っている。
　・その他。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
Ｃ）認知症相談医・受け入れ施設のお名前を教えてください。Web に掲載されます。
(掲載不可の項目には無記入か、或いは記入後末尾に×をお付け下さい。）
・御氏名　　　　　　　：
・施設名　　：　
・診療科又は相談窓口 :
・施設住所　　　　　　：
・TEL　　　　　　　　：
・FAX　　　　　　　　 :　
・e-Mail :
・ホームページアドレス:
・その他　　　　　　　:
以上でございます。お忙しい所御協力をいただき誠に有り難うございました。
以上の御回答は可及的速やかにＷＥＢに反映させて多くの会員の先生方に活用させていただきたいと願っています。今後ともよろしく御協力、御指導お願い致します。
　尚、ご不明の点は神奈川県内科医会事務局を担当して頂いています、
神奈川県医師会　保険医療学術課　岩田　剛殿宛にＦＡＸにてお問い合わせ下さい。
ＦＡＸは　045-241-1464　です。
　どうぞよろしくお願い申し上げます。

このアンケート調査は神奈川県内科医学会にて平成20年1月より実施したもので、
発送件数156件、2月一杯で回収を締め切り、回収総数　　でした。
　地区別に纏めたものを次の表に作成しました。是非今後の連繋にお役立て下さい。